“请提供药店近一年的医保售药清单、购药人员签字底单及药品销售记录……”日前，鹿寨县公职人员违规套取医保基金大数据监督模型发出预警信息，显示公职人员张某一年内在同一家定点零售药店频繁购买高额药品的异常记录。该县纪委监委立即成立监督检查组，直奔涉事药店开展实地核查。

　　经查，张某联合药店负责人用虚构医疗服务项目、虚假购买高额药品等方式，骗取医保基金2.7万余元。最终，张某受到党内警告处分，涉案资金全部追缴到位。

　　医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，管理主体多、监管链条长、违规违纪行为隐蔽性强，传统的“人工盯、现场查”方式，不仅效率不高，而且难以发现隐蔽的套保、骗保行为。鹿寨县纪委监委主动破题，深度运用大数据赋能监督，探索搭建“公职人员违规套取医保基金”大数据监督模型。模型聚焦医保基金使用全流程，紧盯“人、药、费”核心要素，围绕“短期内多次高额购药”“频繁购买可转售高价药品”等异常行为设置监督预警规则，依托数据智能比对、交叉碰撞、批量筛查功能，自动抓取可疑交易数据、锁定问题线索，推动监督检查从“人海巡查”向“智慧筛查”转变。

　　数据互通共享，是智慧监督落地见效的关键支撑。该县纪委监委牵头打通部门信息壁垒，统筹医保、卫健、市场监管等职能部门建立常态化数据共享联动机制，不定期归集定点药店经营台账、医保结算明细、药品销售记录、公职人员身份信息等多维度资源，搭建标准化、一体化监督“数据池”。通过数据互联互通、关联分析、精准研判，将海量零散数据转化为精准监督线索，为后续精准核查、闭环治理筑牢数据根基。自模型搭建以来，累计收集录入数据42170条，关联分析6轮次，发现异常记录4条。

　　依托一体化数据监督体系，该县同步健全完善“线索预警、实地核查、从严处置、整改反馈”闭环机制，对大数据模型推送的预警信息实行专人管理、限时核查，严肃查处监管失职失责及背后的不正之风和腐败问题，推动案发单位以案促改、以案促治，持续净化行业风气。2025年以来，监督模型累计发出预警信息25条，深挖彻查违规套取医保基金案12件，给予党纪政务处分11人。

　　在监督推动下，该县医保局、卫健局对全县20家定点医疗机构和71家定点零售药店开展专项检查、自查自纠17轮次，整改定点医药机构不合理收费、医保基金使用不规范等问题10余个，清退违规使用的医保基金2500余万元。医疗机构完善医保基金使用内部管理、内部监督考核等制度机制13项，保障医保基金安全运行，严防虚报冒领、骗取套取等违纪违法行为发生。（鹿寨县纪委监委）

编辑：杨意超